Анкета

Анкета для родителей

1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________

2. Возраст (полных лет, на время поездки), __________________   дата рождения_________________

3. Рост (примерно)_________  вес (примерно) ________________

4. Домашний адрес_____________________________________________________________________

5. Ф.И.О. родителей (опекунов): мама______________________________________________________

     Телефоны (сот.) _____________________________________________________________________

                       (дом.)______________________________________________________________________

                       (раб.)______________________________________________________________________

                        e-mail _____________________________________________________________________

    Ф.И.О. родителей: папа________________________________________________________________

     Телефоны (сот.)______________________________________________________________________

                        (дом)______________________________________________________________________

                        (раб.)______________________________________________________________________

                        e-mail _____________________________________________________________________

6. В какой школе учится ребёнок?___________________________________________________________

7. Отдыхал ли ребенок в лагерях?__________________________________________________________

8. Отдыхал ли ребенок в лагере «Золотая рыбка» (сколько смен)? ________________________________

9. Черты характера (общительный, застенчивый, скрытный и т.д.)_______________________________

10. Положительные черты_________________________________________________________________

11. Отрицательные черты_________________________________________________________________

12. Вредные привычки____________________________________________________________________

13. «Лидер» или «подчиняется большинству» (нужное подчеркнуть).

14.Много ли друзей у ребенка?_____________________________________________________________

15. Как адаптируется в новых условиях?_____________________________________________________

16. Как реагирует на критику?______________________________________________________________

17. Опишите имеющиеся проблемы во взаимоотношениях со сверстниками и взрослыми

      _____________________________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________________________

18. В каких кружках, клубах, творческих объединениях, спортивных секциях занимается

(с названиями)?____________________________________________________________________________

19. Умеет ли следить за собой?______________________________________________________________

20. Поддерживает ли порядок дома?_________________________________________________________

21. Умеет ли плавать?______________________________________________________________________

22. Наличие у ребенка конкретных медицинских противопоказаний, касающихся продуктов питания и лекарств (аллергия, хронические заболевания, проблемы с желудком, травмы) ________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

23. Часто ли ребенок болеет простудными заболеваниями?___________________________

24. Перечислите перенесенные инфекционные заболевания и наличие хронических болезней. Какова вероятность обострения?___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________                               25. Сведения о ребенке, требующие особого внимания руководителя

_________________________________________________________________________________________________

26. Укажите, пожалуйста, откуда Вы узнали о нашем лагере?_____________________________________

 

27. Если ребёнок едет с другом, с которым хочет жить в одном домике, укажите его ФИО________________

 

 

Дата____________________                             Подпись______________________________

                                                                                     _______________________________

                                                                                                  (расшифровка подписи)